Pflege Dokumentation I RAin Dr. Uta Holtmann

→ Pflege Dokumentation

→ Pflege Dokumentation: Die Dokumentation ist Entscheidungsgrundlage für Fragen der Haftung und Beweislast.

→ Sie soll Prozessqualität und Ergebnisqualität abbilden.

→ Die Dokumentation hat Sicherungsfunktion und Beweisfunktion für die Pflegekraft, denn sie kann nachweisen, dass sie pünktlich und zuverlässig ihre Aufgaben am Bewohner erfüllt hat.

→ Sie sichert auch den Arzt ab. Denn er kann belegen, dass seine Anordnungen während seiner Abwesenheit befolgt wurden.

→ Und die Einrichtung kann mit der lückenlosen Dokumentation nachweisen, dass sie ihrem Versorgungsauftrag nachgekommen ist.

→ Die elektronische Akte ist dem Grunde nach mit der papierenen Akte vergleichbar. Nur das Medium der Erstellung ist technisch anders.

→ Alles, was dokumentiert ist, gilt als geschehen: Diese Vermutenswirkung bedeutet ein großes Vertrauen in die Handlungsweise der Pflegekraft.

→ Ich zeige, wie die sorgfältige Durchführung der Dokumentation Pflegekraft, Arzt und Einrichtung in Fragen der Haftung und Beweislast absichert.

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→ Der Sachverhalt

• Bewohner B. ist ohnehin schlecht ansprechbar. Die Pflegekräfte versuchen, ihm etwas Nahrung zuzuführen und Tee. Beides gelingt nicht richtig. Die Pflegekraft notiert um 14.00 Uhr in der Akte, dass B. nichts zu sich nimmt.

• Die nächste Schicht um 17.00 Uhr versucht es erneut. Wieder kann dem B. nichts eingeflößt werden. Auch das wird dokumentiert. Es folgen im Verlauf des Abends weitere Versuche der Nahrungs- und Flüssigkeitsverabreichung, was in der Akte festgehalten wird.

• Um Mitternacht dokumentiert die Nachtpflegekraft, dass B. kaltschweißig sei und brodelnden Atem habe. Um 2.00 Uhr morgens kann nur noch der Tod festgestellt werden.

• Als der Arzt, der jetzt gerufen wird, den Totenschein ausstellt, stellt er mit einem Blick in den Rachenraum des B. fest, dass sich dessen Unterkieferprothese hinter dem hinteren Zungenbein verhakt hat und daher die Versuche, Nahrung und Tee zuzuführen, scheitern mussten.

• Das, was der B. noch aufgenommen hat, geriet in die Lunge und brachte sie zum Kollabieren.

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→ Das sind Ihre Fragen

• Wie wichtig ist es, auch die einzelnen Schritte der üblichen Grundpflege, wozu auch die Verabreichung von Nahrung gehört, zu dokumentieren?

• Darf die Dokumentation auf die Fälle außergewöhnlicher Abweichungen von einem Normalverlauf und andere Auffälligkeiten beschränkt werden?

• Wann gilt es, von der Dokumentation zur Abhilfe zu kommen?

• Inwieweit muss nicht nur das Geschehen um die körperliche Befindlichkeit dokumentiert werden sondern auch Stimmungslage, Verhalten und Kooperationsbereitschaft des Bewohners?

→ Pflege Dokumentation

→ Darum geht es

• Die Dokumentation ist einerseits Entscheidungsgrundlage für Fragen der Haftung und Beweislast.

• Sie soll Prozessqualität und Ergebnisqualität abbilden und so Auskunft geben über die ärztlichen und pflegerischen Anwendungen, den Heilverlauf, aber auch Änderungen des Heil- und Therapieplans.

• Die Dokumentation wird nicht nur herangezogen im Schadensfall. Sie ist auch von Bedeutung bei der Ermittlung des Pflegegrades.

• Der »neue« Pflegebedürftigkeitsbegriff stellt auch auf die Einschränkungen des Bewohners im kognitiven und kommunikativen Bereich ab.

• Verhaltensauffälligkeiten, Verkennen von Gefahrenlagen oder Unsicherheit im Umgang mit Gegenständen des Alltags können Zeichen sein, einen höheren Pflegebedarf anzunehmen.

• Die Dokumentation soll diese relevanten Veränderungen des Bewohners beschreiben. Damit wird sie zur wichtigen Auskunftsquelle.

• Nehmen die Defizite des Bewohners zu, verschlimmern sich seine Desorientierung und unangemessenen Verhaltensweisen, kann ein höherer Pflegegrad in Betracht kommen. Die Dokumentation dient hierfür als Beleg.

• Aber auch die Präventionsanstrengungen einer Einrichtung finden ihren Niederschlag in der Dokumentation.

• Die Einhaltung von Hygiene- oder Pandemieplänen kann durch sorgfältige Dokumentation nachgewiesen werden. Wichtig in Zeiten von Corona!

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# Sinn und Zweck von Dokumentation

Die Dokumentation hat Sicherungsfunktion und Beweisfunktion. Die Einträge, versehen mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen, belegen, welche Pflegekraft wann welche Verrichtung am Bewohner vorgenommen hat. Das sichert sie ab, denn sie kann nachweisen, dass sie pünktlich und zuverlässig ihre Aufgaben am Bewohner erfüllt hat.

Absicherung

• Aber es sichert auch den Arzt ab. Denn er kann belegen, dass seine Anordnungen während seiner Abwesenheit befolgt wurden.

• Und es sichert schließlich die Einrichtung ab, denn sie kann mit der lückenlosen Dokumentation nachweisen, dass sie ihrem Versorgungsauftrag nachgekommen ist.

• Damit hat sie zugleich eine ordentliche Abrechnungsgrundlage geschaffen.

• Im Falle einer Überprüfung kann sie nachweisen, dass die erbrachten Leistungen den pauschalierten Vergütungssätzen entsprechen.

Sorgfältig, lückenlos und zeitnah

• Arzt und Pflegekraft dokumentieren ihr ärztliches und pflegerisches Vorgehen am Bewohner sorgfältig, lückenlos und zeitnah.

• Grundsätzlich darf auch nachträglich dokumentiert werden.

• Und grundsätzlich darf auch nachträglich korrigiert werden. Immer aber muss der Nachtrag als Nachtrag kenntlich gemacht werden.

• Daher sind Löschungen oder das Unkenntlichmachen von Eintragungen verboten.

• Es muss jedem, der Einblick in die Akte nimmt, ihr Verlauf unverfälscht sichtbar sein.

Einzelnachweis

• Die Dokumentation bildet die Prozessqualität und Ergebnisqualität pflegerischen Handelns ab.

• Ärztlich angeordnete Behandlungspflege muss nach jeder Erledigung im Einzelfall dokumentiert werden.

• Geht es um Maßnahmen der Grundpflege, kann auf gültige Standards Bezug genommen werden. Dies erspart Zeit- und Dokumentationsaufwand.

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# Begriff der Patientenakte

Die Patientenakte ist oft auch heute noch eine papierene Akte. Sie kann Arztberichte, ärztliche Anordnungen und die »Kurve« enthalten. Aber gerade im Altenheim kann sie auch mehr beinhalten.

Vielfältige Informationen

• So z.B. Hinweise auf den Betreuer oder die Angehörigen, Protokolle über wichtige Erörterungen, Einverständnis und Widerspruch zu gewünschten oder unerwünschten Angeboten der Rehabilitation, der Ergotherapie oder zur Teilnahme an Freizeitveranstaltungen.

• Sie kann Ernährungshinweise enthalten oder Angaben zu Ruhe- und Schlafverhalten.

Die elektronische Akte

• Die elektronische Akte ist dem Grunde nach mit der papierenen Akte vergleichbar. Nur das Medium der Erstellung ist technisch anders.

• Daher ist immer zu klären, wie das nötige Handzeichen gesetzt werden soll.

• Passwörter, die den Zugang zum System erst ermöglichen, sollten individuell zugeordnet bleiben.

• Es ist darauf zu achten, dass Unbefugte nicht zur geöffneten elektronischen Dokumentation Zugang erhalten.

• Die Verschwiegenheitsverpflichtung gilt ebenso wie bei der herkömmlichen Dokumentation, aber es gilt auch die Pflicht, die Akte vor dem unbefugten Zugriff Dritter zu schützen.

• Daher sind »Programme« vor Verlassen des Raumes wieder zu schließen und Passwörter geheim zu halten.

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# Vollständigkeit und Richtigkeit

Immer ist die Patientenakte lückenlos zu führen. Dort wo Angaben fehlen, die Akte also schweigt, muss angenommen werden, dass nichts am Patienten geschehen ist. Sie darf nichts »unterschlagen«, und sie darf auch nichts beschönigen.

Genaue Kennzeichnung

• Selbst ständig wiederkehrende Vorgänge ohne besondere Vorkommnisse sind als solche zu kennzeichnen.

• Vorgeschriebene Kontroll- und Überwachungsgänge sind, sofern durchgeführt, zu dokumentieren.

Veränderungen

• Die Dokumentation erfasst nicht nur die Verschlechterungen eines Gesundheitszustands sondern auch seine Verbesserungen.

• Eine Besserung des Befundes kann bedeuten, dass der Pflegegrad herabzusetzen ist. Geringere Leistungen aus der Pflegekasse sind die Folge.

• Oder bestimmte Medikamente können abgesetzt und Behandlungsmaßnahmen können eingestellt werden.

• Bei vielen betagten und gebrechlichen Bewohnern ist ihr Gesundheitszustand oft leider unumkehrbar.

Mündliche Anordnung

• Erhält z.B. die Pflegekraft vom Arzt »nur« eine mündliche Anordnung, ist ihr zu empfehlen, diese zu dokumentieren.

• Ihr Aufschrieb ist Nachweis dafür, dass die ärztliche Anordnung genau diesen Inhalt hatte.

• Will der Arzt später einwenden, so eine Anordnung habe er nicht erteilt, muss er den vollen Beweis dafür erbringen, dass er tatsächlich etwas anderes – ein anderes Medikament, eine andere Dosis o.ä. – angeordnet hat.

• Er muss also für den Inhalt des Gesprächs Zeugen aufbieten.

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# Vermutenswirkung

Alles, was dokumentiert ist, gilt als geschehen. Die Vermutenswirkung bedeutet ein großes Vertrauen in die Handlungsweise der Pflegekraft. Ihre Eintragungen sind privilegiert, denn es wird angenommen, dass sie wahrheitsgemäß, vollständig und unverfälscht dokumentiert. Mündliche Anordnungen, z.B. des Arztes, sind zum Zweck der Beweissicherung zu dokumentieren.

Der Gegenbeweis

• Will der Arzt von dieser mündlichen Weisung später nichts mehr wissen, kann er die Vermutenswirkung der Dokumentation nur erschüttern, indem er Zeugen beibringt, die genau bekunden, was in Bezug auf welchen Bewohner im Rahmen der mündlichen Anordnung vom Arzt angewiesen wurde.

• Die benannten Zeugen müssten das Gespräch zwischen Arzt und Pflegekraft selbst verfolgt haben und sich exakt erinnern.

• Eine hohe Hürde.

Umsetzung

• Allerdings ist es allein mit dem Dokumentieren nicht getan. Wie der Eingangssachverhalt zeigt, müssen die Pflegekräfte auch befähigt sein, aus den Feststellungen die richtigen Schlüsse zu ziehen.

• Sie müssen Sorge tragen für das Wohlbefinden des Bewohners und die richtigen Schritte der Hilfe und Abhilfe selbstständig in die Wege leiten.

• Der Inhalt der Dokumentation soll auch die »nächste Schicht« darüber informieren, was am Bewohner verrichtet wurde.

• Außerdem sollen damit die Impulse für sachgerechtes pflegerisches Handeln ausgelöst werden.

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# Fazit: Auf den Punkt gebracht

→ Die Dokumentation ist Absicherung für die Pflege, aber auch für den Arzt, für die Einrichtung und für den Bewohner selbst.

→ Sie ist Abbild des gesamten Geschehens rund um den Bewohner.

→ Es werden ärztliche und pflegerische Maßnahmen genauso dokumentiert wie Verhaltensauffälligkeiten, Ess- und Schlafstörung oder Konflikte in der Interaktion mit der Pflege, dem Betreuer oder Dritten.

→ Die Dokumentation erhebt den Anspruch auf Richtigkeit und Vollständigkeit.

→ Mit der Vermutenswirkung erhält die Dokumentation eine starke Aussagekraft.

→ Um so gewichtiger und schwerwiegender ist es, wenn die Pflege die Dokumentation verfälscht oder sie nur lückenhaft und ungenau führt.

→ Das Dokumentierte muss Eingang finden in die weitere Pflegeplanung.

→ Die Erkenntnisse sind in Pflegehandlung oder in ärztliche Behandlung umzusetzen.

Dr. Uta Holtmann
Rechtsanwältin,
Fachanwältin für Arbeitsrecht

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