Pflege Betreuung I RAin Dr. Uta Holtmann

→ Pflege Betreuung

→ Pflege Betreuung: Auch bei Bewohnern/Patienten mit mangelnder Einsichtsfähigkeit, ob geistig eingeschränkt oder dement, sind vielfältige Belange rund um Aufenthalt, Pflege und Versorgung zu klären.

→ Dafür brauchen brauchen Heimleitung und Pflegekräfte einen legitimierten Ansprechpartner.

→ Aber selbst Betreuer oder Bevollmächtigter können bei schwerwiegenden Eingriffen nicht allein die nötigen Entscheidungen treffen.

→ So ist für Zwangsmaßnahmen wie Zwangsernährung, Zwangsbehandlung, Freiheitsentzug, aber auch vor lebensgefährlichen Eingriffen eine zusätzliche richterliche Genehmigung einzuholen.

→ Ich zeige, wer für Heimleitung und Pflegekräfte die legitimierten Ansprechpartner für geistig eingeschränkte Bewohner sind.

→ Und ich zeige, wann zusätzlich eine richterliche Genehmigung einzuholen ist.

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→ Der Sachverhalt

• Pflegekraft P. betreut auf ihrer Station viele demente Menschen.

• Diese sind in Verhalten, Einsichtsfähigkeit und Reaktionsvermögen sehr unterschiedlich eingeschränkt.

• Wie so häufig bei Demenz sind der Verlauf, Grad und Ausmaß unterschiedlich ausgeprägt.

• Nicht jeder, der im Alter Orientierungsschwierigkeiten oder Artikulationsschwierigkeiten hat, ist geschäftsunfähig.

• Die geistigen Einschränkungen können einen stufenweisen Verlauf haben.

• P. ist bemüht, alle Wünsche und Anliegen ihrer Bewohner ernst zu nehmen und sie nach Möglichkeit zu erfüllen. Dabei kann es sich um Essenswünsche, Kontaktwünsche oder den Wunsch nach einem Spaziergang handeln.

• Aber es gibt auch Sachverhalte, zu deren Klärung und Erörterung P. ein geschäftsfähiges Gegenüber braucht.

• P. beabsichtigt, den B. zum Schutz vor allzuviel Einsamkeit in ein anderes Zimmer zu verlegen, wo bessere Kontaktmöglichkeiten zu Mitbewohnern entstünden.

• Außerdem soll – nach Absprache mit dem Arzt – der B. verstärkt ergotherapeutisch betreut werden, was allerdings mit zusätzlichen Kosten verbunden ist.

• Die Frage nach der Geschäftsfähigkeit des B. verschärft sich, als B. wegen einer defekten Zahnprothese kaum noch kauen kann, aber durch Mimik und Gestik klar macht, dass er sich freiwillig keinem Zahnarztbesuch stellt.

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→ Das sind Ihre Fragen

• Inwieweit muss Pflege reagieren, wenn sie bemerkt, dass der Bewohner nicht mehr richtig ansprechbar ist?

• Wann ist ein Betreuer und wann ein Bevollmächtigter befugt, die »Geschäfte« des B. in dessen Sinne wahrzunehmen?

• Ist die Pflege dafür zuständig, die Bestellung eines Betreuers in die Wege zu leiten, oder sollte dies der behandelnde Arzt tun? Er hat schließlich die maximale Kenntnis von der Befindlichkeit und den (Rest-)fähigkeiten seines Patienten.

• Oder liegt die Zuständigkeit für die Betreuerbestellung bei den Angehörigen?

• Was aber gilt, wenn die Angehörigen nicht wirklich tätig werden? Viele scheuen sich, die eigene Mutter oder den eigenen Vater unter Betreuung zu stellen.

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→ Darum geht es

• Pflege, aber auch die Pflegeeinrichtungen brauchen einen geschäftsfähigen Ansprechpartner. Nur so können sie die Belange rund um den Bewohner regeln.

• Für viele Belange des täglichen Lebens bedarf es einer ausdrücklichen Einwilligung oder Zustimmung.

• Dies gilt für die Zustimmung zur Erhöhung der Heimkosten ebenso wie für die Einwilligung in die ärztliche Behandlung oder Maßnahmen der Behandlungspflege, die die Pflegekraft stellvertretend für den Arzt durchführt.

• Jeder Ortswechsel, sei es in ein Spezialkrankenhaus oder in eine Kurklinik, bedarf der Zustimmung des Betroffenen, ebenso wie die Weitergabe von Informationen über Diagnosen und Befunde an Mit- und Nachbehandler.

• Das bereits angesprochene umfassende Selbstbestimmungsrecht des Menschen verlangt, dass die persönlichen Belange nicht über den Kopf des Bewohners hinweg fremdbestimmt geregelt werden.

• Nur dann, wenn der Bewohner selbst keine Vorstellung mehr hat von der Tragweite seiner Entscheidungen und deren Auswirkungen auch nicht mehr abschätzen kann, tritt eine andere Person an seine Stelle: der Betreuer oder der Bevollmächtigte.

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# Dementer Bewohner und Betreuer

Pflege hat im konkreten Fall die Möglichkeit, notfalls auch ohne das Einvernehmen mit den Angehörigen, beim Betreuungsgericht einen Antrag zu stellen, dass dem Bewohner B. ein Betreuer zur Seite gestellt werde.

• Sie wird Anhaltspunkte dafür vortragen, dass der B. aufgrund von Krankheit oder Behinderung nicht mehr allein seine Angelegenheiten besorgen kann. Der Betreuer kann aus dem Kreis der Angehörigen kommen. Ist dazu niemand bereit, kann auch ein »Berufsbetreuer« bestellt werden.

• Der gerichtliche Beschluss wird genau den Aufgabenkreis beschreiben, für den der Betreuer zuständig ist. Pflege wird sich den Betreuerausweis zeigen lassen und prüfen, ob z.B. der Betreuer für die Fragen der ärztlichen Heilmaßnahmen und Gesundheitsfürsorge zuständig ist.

• Nur dann darf sie tatsächlich Befunde und Befindlichkeit, Vorerkrankungen und die medizinischen Prognosen mit dem Betreuer erörtern. Ansonsten wären ihre Offenbarungen eine Verletzung der Schweigepflicht und damit strafbar.

Aufklärung und Erörterung

• Geplanten Heilmaßnahmen hat eine umfassende ärztliche Aufklärung vorauszugehen.

• Sie erläutert das Ziel der Behandlung, die damit verbundenen Risiken des Eingriffs oder der medikamentösen Behandlung sowie die Heilungschancen und die Dauer der Genesung.

• Diese Gespräche sind bei Geschäftsunfähigkeit des Betroffenen mit dem Betreuer zu führen. Die Dokumentation sollte ein Protokoll über den Inhalt des Aufklärungsgesprächs enthalten.

→ Hinweis: Der Betreuer muss zu der ärztlichen Vorgehensweise sein Einverständnis erklärt haben.

Behandlung ohne Einwilligung

• Auch wenn der Therapieplan geändert oder Medikamente abgesetzt werden sollen, ist das mit dem Betreuer zu besprechen.

• Diese Besprechung ist nicht erste Aufgabe der Pflegekräfte, sondern sie ist Aufgabe des Arztes.

• Aber Pflege sollte stets prüfen, ob das medizinische Vorgehen durch eine Einwilligung des Betreuers auch wirklich gedeckt ist.

• Schließlich darf kein Medikament und keine Spritze verabreicht werden ohne wirksame Einwilligung.

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# Dementer Bewohner und Bevollmächtigter

Nicht immer übernimmt ein Betreuer die Angelegenheiten des geschäftsunfähigen Bewohners. Manch ein Heimbewohner hat frühzeitig vorgesorgt durch eine Altersvorsorgevollmacht, manchmal auch ausgestaltet als Generalvollmacht.

Altersvorsorgevollmacht

• Damit hat er rechtzeitig eine Person seines Vertrauens mit der Wahrnehmung seiner Interessen betraut für den Fall, dass er selbst keine eigenen Erklärungen mehr abgeben kann.

• Der Bevollmächtigte, z.B. Tochter oder Sohn, muss die Vollmacht vorlegen können. Dann ist sie/er auch für die Einrichtungsleitung und die Pflegekräfte im Pflegeheim der zutreffende Ansprechpartner.

• Aber wie auch bei der Betreuerbestellung sollte geprüft werden, worauf genau sich die Vollmacht bezieht.

• Wer nur eine Vollmacht vorlegen kann mit der Befugnis, die finanziellen Angelegenheiten für den Betroffenen regeln zu dürfen, kann nicht über Heil- und Gesundheitsmaßnahmen entscheiden.

• Diese »Lücke« wäre wiederum durch eine (ergänzende) Betreuerbestellung zu schließen.

Angehörige

• Angehörige, die keine Vorsorgevollmacht in Händen halten, sind genau genommen für die Behandler, auch für die Pflege, nicht die ausgewiesenen Stellvertreter.

• Und dennoch werden in der Praxis jene Angehörige, die am häufigsten den Bewohner besuchen und häufig Kontakt haben, zu den Belangen des Bewohners befragt. Sie sind Ansprechpartner für die Pflege.

• Sie werden oft auch um Zustimmung zu dieser oder jener Maßnahme gebeten und unterschreiben nicht selten Anträge und Einwilligungen, ohne tatsächlich dazu berechtigt und legitimiert zu sein.

• Um ihre rechtliche Stellung klar zu machen, sollten sie sich als Betreuer bestellen lassen.

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# Mangelnde Einsichtsfähigkeit und natürlicher Restwille

Personen, die infolge ihrer geistigen Einschränkung nicht mehr einsichtig sind, zeigen oft keine Mitwirkungsbereitschaft mehr. Sie versperren sich auch sinnvollen Maßnahmen, z.B. bei Ernährung oder Behandlung. Sie »versteifen« und wehren wohlmeinende Handlungen, sei es der Flüssigkeitszufuhr oder der Arzneimittelverabreichung, ab.

• Jetzt nützt auch das ausdrückliche Einverständnis des Betreuers oder Bevollmächtigten nichts.

• Es gilt, diese Uneinsichtigkeit des Bewohners zu überwinden.

Zwangsmaßnahmen

• Dabei kann die Anwendung von unmittelbarem Zwang notwendig werden.

• Die Anwendung von unmittelbarem Zwang hat etwas damit zu tun, dass der Abwehrwille des Bewohners überwunden werden soll.

• Lässt er sich mit gutem Zureden und Überzeugungsversuchen nicht zur Kooperation bewegen, können unter Anwendung körperlicher Gewalt »Ernährung« oder »Behandlung« zwangsweise durchgesetzt werden.

• Aber selbstverständlich darf dies nicht nach freiem Ermessen der Behandler geschehen.

• Jede Form von Anwendung eines unmittelbaren Zwangs muss zuvor richterlich genehmigt werden.

Doppelter Genehmigungsvorbehalt

• Es ist das Betreuungsgericht anzurufen.

• Die beabsichtigte Zwangsernährung oder Zwangsbehandlung muss das äußerste Mittel sein, um weiteren Schaden, ja Lebensgefahr, von dem Betroffenen abzuwenden.

• Mildere Mittel dürfen nicht mehr in Betracht kommen.

• Mit dem Antrag auf Genehmigung der Zwangsmaßnahmen muss eine gute Begründung verbunden sein, die deutlich macht, dass akute Eigengefährdung oder Fremdgefährdung vorliegt und andere Methoden nicht mehr zur Verfügung stehen.

• Aber auch Eingriffe mit naher Todesgefahr und die freiheitsentziehenden Maßnahmen bedürfen dieser doppelten Absicherung.

• Sie sind nur mit zusätzlicher richterlicher Genehmigung erlaubt.

→ Hinweis: Auch im Eingangssachverhalt könnte der Bewohner zum Zahnarztbesuch mit Zwang nur veranlasst werden, wenn der Betreuer zustimmt und das Betreuungsgericht die Zwangsbehandlung genehmigen würde.

Natürlicher Restwille

• Selbstverständlich kann jeder Mensch für sich das Recht reklamieren, natürliche Willensäußerungen zu bekunden.

• Freude oder Abneigung, Angst oder Zuneigung, Hunger oder Sättigung, Schmerz oder Wohlbefinden sind nicht davon abhängig, ob die Person geschäftsfähig ist.

• Immer ist diese natürliche Willenskundgabe ernst zu nehmen.

• Einem Schmerzempfinden, Unwohlsein oder Hunger und Durst ist, soweit möglich, abzuhelfen.

• Diese Empfindungen verdienen immer die Aufmerksamkeit der Pflegekräfte.

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# Fazit: Auf den Punkt gebracht

→ Zur Klärung der vielfältigen Belange rund um Aufenthalt, Pflege und Versorgung eines Bewohners, der geistig eingeschränkt oder dement ist, also eine mangelnde Einsichtsfähigkeit hat, brauchen Heimleitung und Pflegekräfte einen legitimierten Ansprechpartner.

→ Dieser Ansprechpartner kann der Betreuer oder ein Bevollmächtigter sein. Die bloße Rolle als Angehöriger reicht genau genommen nicht.

→ Aber selbst Betreuer oder Bevollmächtigter können bei schwerwiegenden Eingriffen nicht allein die nötigen Entscheidungen treffen.

→ So ist für Zwangsmaßnahmen wie Zwangsernährung, Zwangsbehandlung, Freiheitsentzug, aber auch vor lebensgefährlichen Eingriffen eine zusätzliche richterliche Genehmigung einzuholen.

→ Nur wenn sie vorliegt, ist der schwere Eingriff erlaubt.

→ Unabhängig davon ist der natürliche Restwille auch des geschäftsunfähigen Menschen immer beachtlich.

→ Seine Äußerungen von Schmerz oder Abneigung sind grundsätzlich zu beachten. Pflege wird diesen Willenskundgebungen stets Beachtung schenken.

Dr. Uta Holtmann
Rechtsanwältin,
Fachanwältin für Arbeitsrecht

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